N
N/oOOOA

PRŮVODKA ODPADU - ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ - DODACÍ LIST
ID číslo:
Zákazník:
Identifikační údaje původce odpadu
ODPAD (zařazení podle Katalogu odpadů)
Název / Jméno a příjmení:
Adresa:
IČO/RČ
(dle katalogu odpadů)
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Původce nebo dodavatel odpadu

IČZ/IČP

Upřesnění:
Množství:

Název druhu 
odpadu
Katalogové číslo
Kategorie 
odpadu
Zařízení provozovatele, ve kterém je možné 
odpad upravit nebo, využít nebo odstranit:
Kompo-
stárna
Sklad
Solidifi- 
kace
Biodegra-
dace
S-NO
S-OO1
S-OO2
S-OO3
Jiné:
Dodávaný odpad odpovídá svým původem a vlastnostmi informacím obsaženým v základním popisu odpadu, který byl předán spolu s první z řady dodávek 
odpadu do zařízení.
K datu předání této opakované dodávky odpadu do zařízení nedošlo ke změně surovin a technologie procesu, ve kterém odpad vzniká nebo dalším změnám, 
které by ovlivnilykvalitativní ukazatele odpadu klíčové pro možnost přijetí odpadu do zařízení a všechny údaje uvedené v této průvodce jsou úplné a pravdivé.
V případě pravidelného ověřování kritických ukazatelů je odpad do zařízení dodáván opakovaně pouze v případě, že nejsou kritické ukazatele překročeny.
Dopravce:
Poznámky:
RZ:
Razítko a podpis:
Datum:

O